三公

2024年上半年，三公 医保局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以高度的政治自觉和行动自觉，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，围绕“人民至上、生命至上”理念，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢守住老百姓的“救命钱”，让社会主义发展成果更公平地惠及群众。进一步强措施、补短板、固成果、促发展，不断提升医保治理能力和管理水平，持续解决群众医保“急难愁盼”问题，提升人民群众的幸福感、获得感和满意度，为全区经济社会高质量跨越式发展提供强劲的民生保障，现将有关情况汇报如下：

一、2024年上半年工作总结

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党责任

1.坚决扛起党建主体责任，全面提升党建质量水平。年初研究制定党建工作计划，明确工作任务和责任领导，对相关工作任务进行分解，做到了工作有计划、推进有部署。多次召开党组会议，结合医保工作实际，一并部署全面从严治党及党建工作。注重压力传导，明确工作责任，形成了一级抓一级，层层抓落实的工作机制。对落实全面从严治党主体责任主要领导亲自安排、亲自督促，定期召开落实主体责任相关会议，听取班子成员落实主体责任情况汇报，开展全面从严治党主体责任调研。

2.认真履行“一岗双责”，抓好党风廉政建设。督促班子成员落实好分管领域全面从严治党主体责任落实工作，主动认领、主动担责，主要领导亲自安排、亲自落实。定期听取班子成员管党治党责任落实情况。班子成员召开分管股（室）负责人会议，听取分管股（室）落实全面从严治党主体责任情况汇报，对分管范围内全面从严治党工作开展督促检查。组织开展警示教育、廉政教育、专题教育，深入学习党章、《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党纪律处分条例》等党内法规和国家法律法规，全面深化机关作风整顿工作与《关于推进新时代勤廉东湖建设的实施意见》有机结合，根据《医保局机关作风建设违规违纪处罚标准》，局领导班子、股长、干部每日巡查三级责任制，重点聚焦“油松痞混浮”不良风气、“十六个不准”及迟到早退、违规用餐、延时开门、窗口作风等突出问题，做到教育在先、警示在先、预防在先。

3.坚持全面从严治党，提高各项工作执行力。精心制作党课微视频“以党的二十大精神引领，推动医保事业高质量发展”，荣获三公 2023年度“三级书记讲党课”优秀作品一等奖。开展书记讲党课活动1次，组织党员前往南昌廉文化馆参观，沉浸式感受了中国共产党深厚的“廉”文化气息，近距离了解了我们党风廉政建设和反腐败斗争的过程以及在不同时期反腐倡廉的决心，深刻感悟了“崇廉”“尚廉”思想。全体党员在鲜红的党旗下，重温了入党誓词。铿锵有力的誓词，激励全体同志时刻牢记入党初心，切实发挥先锋模范带头作用。

（二）持续改进作风，提升医疗保障服务效能

1.保全面，扩大医保征缴工作覆盖面。会同区税务局，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，进一步加大医保宣传力度，拍摄“医保开讲了”2.0系列原创短视频2期，通过“五进”活动，深入宣传讲解医保政策活动共计3次，累计发放宣传折页4000份，“小鹿开讲了”胸牌100余个，张贴各类宣传海报500余张，举办医保业务培训会，共计120余人参加，持续加强医保业务的学习培训，着力培育一批熟读政策、业务熟练、本领高强的医保人员。截至6月，我区基本医疗保险参保人数为188102人，其中城乡居民医保参保人数为154126人，职工医保参保人数为33976人。

2.低风险，确保基金运行总体平稳。实行总额预算管理，科学确定基金预算指标，加强基金收支环节管理，细化内控制度,基金运行风险得到一定控制。2024年第一季度职工保费收入2215.85万元，待遇支出3469.05万元。居民保费收入801.51万元，待遇支出1067.3万元。

3.抓重点，深化医保制度改革机制。新生儿医保三年免费。为切实提高新生儿基本医保参保覆盖率，更好保障新生儿医保权益，持续改善生育养育环境。制定生育报销、新生儿参保一站式医保服务卡，放置于三公 婚姻登记处、各大妇幼保健等医院、卫生服务站、街办社区，做好“资助新生儿”政策宣传，累计发放宣传折页2000份。建立新生儿参保动态台账，为后续三年的新生儿免缴实现参保工作的动态跟踪。截至6月，三公 新生儿累计参保719人。江西省门诊慢特病实现省内异地互认。全省内有住院资质的定点医院均实现门诊慢特病就医，切实为居民畅通了家门口的就医通道。同时，门诊慢性病费用在定点医疗机构实现即时结算，减轻了门诊慢性病患者垫付资金和跑腿办事负担。

（三）强化基金监管，切实维护医保基金安全

1.推动基金监管宣传走深走实。南昌市医保局联合三公 医保局开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，区医疗机构专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性，累计参与活动群众400余人次。

2.严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。围绕全区医疗领域腐败问题集中整治工作专班、三公 医保领域欺诈骗保突出问题专项整治工作专班以及东湖医保行政执法领域损害营商环境问题专项整治工作专班，健全部门联合执法机制，协同卫健、市监、公安多次开展了联合检查。用好“第三方”力量，依托省内医疗服务行为评审机构、商业保险机构、会计师事务所的专业人员，织密基金监督网络，与定点医药机构建立数据共享、信息互通工作机制，不断完善医药服务管理综合评价考核机制，确保医保基金安全平稳运行。

（四）优化经办服务，提升医保水平便民利民

大力推进智慧医保建设，让数据多跑路，群众少跑腿，推行“网上办”“指尖办”，依托“赣服通”、江西医保公共服务个人网厅、江西智慧医保移动客户端等平台，实现医保服务“不打烊”。“乡有窗”“村有点”全力以赴推进智慧医保“村村通”工程项目落地见效，让参保群众在家门口享受高效便捷的医保服务，不断推进医保服务提质增效。目前，十家智慧医保“村村通”医保刷卡结算业务全面启用。“医保+银行”网点服务圈。将医保便民服务大厅开设到银行网点，目前，我区共有江西银行东湖支行、中国农业银行滨江支行等6家服务网点，可以办理居民医保参保登记、居民信息变更登记等业务，引导群众网上办理异地就医备案、出具《参保凭证》等医保服务事项。一件事一次办。积极推进“一次不跑”和“只跑一次”，推行网上办，方便群众办理医保业务，截至6月，经办窗口办件量17830件，其中线下办件9792件，网办件8038件。擦亮“枫桥专窗”品牌：协同税务部门充分利用枫桥专窗三方视频功能，处理征缴工作中堵点、难点，为参保群众解决参保缴费数据未到账问题、处理重复参保缴费数据等。

（五）紧抓民生实事，做好重特大重特大疾病医疗保险和救助工程

 一是及时保障待遇。与民政局、各街道管理处每月沟通特困、低保人员变化情况，将报送的人员信息核对无误后及时在系统做身份维护，做到有错误及时更正、有漏报及时上机，确保每一位困难群众及时享受一站式结算待遇，增强服务对象的获得感，打造“暖心、爽心”阳光医保。二是注重衔接协调。加强与区民政局、区卫健委、区退役军人事务局等部门沟通衔接，形成救助合力。新政策文件出台后，主动对接区退役局工作人员，及时根据其提供的优抚对象名单在系统中做好身份维护，积极与退役局工作人员沟通协调，配合推进优抚对象一站式刷卡补助工作。三是加强政策宣讲。组织各街道、管理处民政干部的政策培训，不仅通过业务群答疑解惑，而且组织了主题培训会解读新政策，增强了基层干部医疗救助业务能力，也极大地提高了困难群众的政策知晓率和满意度。四是强化数据共享。依托数据共享平台，及时调取防止返贫监测数据及特困（含孤儿）财政兜底数据、医疗救助结算数据，与其他部门实现数据共享。在实施困难群众医疗救助方面，按照“救急、救难、公开、便捷”的原则，逐步提高医疗救助水平，缓解困难群众“看病难”的问题。截至6月，医疗救助6016人次，救助金额371.35万元。

二、存在问题

1.医保信息网络建设方面仍亟待完善。新医保信息平台上线后，权限配置部分功能暂未开放，县区无法统计业务数据，且不能及时发现异常数据，作出预警，给经办工作带来压力。  

2.因新系统实行内控分级管理，岗位设置更严格，现有在岗人员不足以支撑新要求，不利于更好的开展医保服务各项工作。

3.医保基金监管机制亟待完善，目前还存在监管手段单一、调查取证难度大等问题。行政执法队伍力量薄弱，基金监管人员不足，懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力有待提升。（如：行政处罚框架太大，没有裁量权的细则划分。）

三、下一步的工作计划

1.围绕“大兴调查研究之风”活动，推动“人民至上、生命至上” 的理念转化为履职尽责的实际行动，引导我局党员干部牢固树立立党为公、执政为民的宗旨意识，务实促进人民健康的医疗保障制度体系，深化优化营商环境，加强行风建设和镇、街调研，用心用情解决人民群众的实际问题，以实实在在的工作成效增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

2.加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，加强医保经办机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务的监控机制，实施大数据实时动态智能监控，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。严格遵守医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。  

3.主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，创新宣传方式，拓展宣传渠道，将国家好的医保政策传达给广大人民群众，提高人民群众对医保政策的知晓率。及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。做好参保动员工作，提高效率和服务水平，调动群众参保积极性，努力做到全民参保。

4.深入推进医保政策改革工作，进一步落实门诊共济、新生儿免费三年参保、省内无异地就医直接结算工作，积极完善医疗保障措施。重点围绕待遇、筹资、支付、监管和医药服务、医保服务等六项基本要素，在完善待遇保障、加强信息交流、规范经办流程、简化办事手续、强化内部管理、狠抓工作作风等方面花大力气、下大功夫，努力把制度优势转化为治理效能，切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。

5.动员各镇、街道、管理处加大新政策的宣传攻势，通过各种困难群众喜闻乐见的宣传载体宣传医疗救助政策进一步提高群众政策知晓率。提高各层级救助干部的业务水平。举办一场倾斜救助政策培训会，对所有干部进行现场培训，让基层干部切实掌握新系统查询数据工作、以便实时掌握第一手困难群众医疗费用数据及时准确保障特别困难群众的倾斜救助政策落实到位。

6.按照全省统一要求和部署，结合本地实际，指导各乡村定点医疗机构真正用好智慧医保“村村通”管理平台，让老百姓享受更便捷、更公平的医保服务，让数字赋能助力东湖医保高质量发展。  

三公 医保局

2024年7月4日