2023年，三公 医保局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以高度的政治自觉和行动自觉，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，聚集省、市医保工作重心，咬定“作示范、勇争先”的目标要求，以“党旗红”引领“医保蓝”，始终坚持“人民至上、生命至上”理念，努力在强化医保领域各项工作中展现新作为、实现新突破，更好守护老百姓的“看病钱”“救命钱”。三公 选送案卷作为全省医疗保障领域行政执法典型示范案卷，获得了省医疗保障局通报表彰，联合融媒体拍摄原创短视频《小鹿医保剧场》，荣获2023年全省医保基金监管“安全规范年”短视频大赛三等奖，拍摄全民参保短视频《传递惠民“好政策”唱响医保“好声音”》，荣获2023年全省优秀作品三等奖，为全区经济社会高质量跨越式发展提供强劲的民生保障。

一、2023年工作总结

（一）强化党建引领，在机关建设中构筑“硬堤坝”

1.抓党建，夯实党建工作基础。全面落实党中央和省、市、区委工作要求，推动党建与医保工作融合共进，奠定坚实的政治基础和组织保障。全面落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态工作主导权，灵活运用“互联网+党建”、“线上+线下”、“集中+自学”等形式，教育引导党员干部树立大局意识，提高政治站位。严格落实“三会一课”等党内生活制度，组织党员深学党规党情，认真开展民主议事，坚持党务公开，不断增强党组织的凝聚力和向心力。召开党组会议26次，其中“三重一大”会议8次，结合医保工作实际，一并部署全面从严治党及党建工作。注重压力传导，明确工作责任，形成了一级抓一级，层层抓落实的工作机制。对落实全面从严治党主体责任主要领导亲自安排、亲自督促，定期召开落实主体责任相关会议，听取班子成员落实主体责任情况汇报，开展全面从严治党主体责任调研。

2.抓廉政，营造风清气正环境。全面推行主体责任清单管理，明确党组对全面落实党风廉政建设的主体责任，党组书记是第一责任人，其他党组成员为直接责任人，层层签订责任书，加强对每个领导班子成员和具体负责同志责任落实情况的常态化指导和督查，注重抓常抓长、落细落实。从严落实挺纪正风责任，持之以恒落实中央八项规定精神和省、市、区相关禁令要求，定期组织开展形势任务教育、作风纪律教育和警示教育，充分发挥廉政教育润物无声的作用，齐抓并举推动清廉单位建设，围绕“勤廉东湖”建设这一重点，开展“股长作风建设提质增效‘回头看’暨办事流程大体验”活动，前往进贤县廉政教育中心开展主题党日活动，根据党员干部的思想、工作实际，加强党组织内部的自我监督和相互监督。拍摄三公 基层小微权力“监督一点通”平台宣传视频—慢性病审批认定如何查看，在“莲韵东湖”微信平台展播。

   3.抓教育，不断促进作风改进。深入学习贯彻党的二十大精神，举行三场“以考促学”、“懂业务、真落实” 、“下好‘一盘棋’、做实‘党建+’”知识岗位大练兵季度考试，全局干部职工闭卷参考。全年学习强国上稿17篇、江西日报上稿1篇、南昌日报上稿2篇、江西省医疗保障局上稿4篇、南昌市医疗保障局上稿7篇、东湖发布上稿7篇。精心制作党课微视频“以党的二十大精神引领，推动医保事业高质量发展”，荣获三公 2023年度“三级书记讲党课”优秀作品一等奖，开展书记讲党课活动2次，谈心谈话28次，党员干部撰写各类学习心得、研讨发言材料52篇，组织党员前往八大山人纪念馆、江西省革命烈士纪念堂、八一起义纪念馆开展主题党日活动，引导党员干部从党的百年历史中感悟真理，从中国共产党人的精神谱系中汲取营养，用党的光荣传统和优良作风凝聚力量，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不断提高继往开来走好新时代长征路的自觉性坚定性。

（二）持续精准发力，在医保成效中彰显“新担当”

1.增强“做”的主动，全力攻坚参保扩面。会同多部门，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，进一步加大医保宣传力度，拍摄“医保开讲了”2.0系列原创短视频15期，“小鹿医保剧场”4期，参加由国家医疗保障局举办的“2023医保好声音”，拍摄全民参保短视频—传递惠民“好政策”唱响医保“好声音”，用正能量、高质量吸引高流量。通过“五进”活动，深入宣传讲解医保政策活动共计11次，发放宣传折页3.5万份，“小鹿开讲了”胸牌232个，张贴各类宣传海报1700余张。2023年，我区基本医疗保险参保人数为188982人，其中城乡居民医保参保人数为158580人，职工医保参保人数为30402人。

2.保障“低”的风险，确保基金运行平稳。实行总额预算管理，科学确定基金预算指标，加强基金收支环节管理，细化内控制度,基金运行风险得到一定控制。截至10月份，职工医疗保险费收入6980万元，待遇支出7491万无，居民保费收入1320万元，待遇支出2098万元。

3.坚持“干”的实效，深化医保制度改革。通过持续深化医改，推动从以治病为中心向以人民健康为中心转变，着力解决看病难、看病贵问题，持续实施异地就医跨省直接结算等便民惠民举措，减轻群众就医负担。门诊统筹多样化。落实职工基本医疗保险门诊共济政策，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，实现社会大共济与家庭小共济。减轻家庭的医药费用负担，防止个人账户基金无效沉淀，消除“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”的现象，进一步减轻了家庭负担。医保待遇有提升。允许门诊慢特病参保人员可选择2家及以上定点医疗机构，进一步推进门诊、药店、住院费用跨省直接结算，实现门诊慢特病定点范围“放宽”，切实为居民畅通了家门口的就医通道。同时，门诊慢性病费用在定点医疗机构实现即时结算，减轻了门诊慢性病患者垫付资金和跑腿办事负担。异地就医便捷化。持续深化医疗保障“放管服”改革，推动省内优质医疗资源共享，方便参保群众省内看病就医结算，目前，三公 77家一级、3家二级医疗机构和145家定点零售药店已全部接入省内异地就医结算、购药功能，省内就医不需要备案，可以为异地参保群众提供就医直接结算服务。三公 跨省异地就医已经实现普通门诊、住院费用和门诊慢特病、医疗救助全流程直接结算，基本实现医疗项目全覆盖。

（三）保持高压态势，在基金监管中守好“救命钱”

1.做医保普法的“先行者”。线上宣传。联合融媒体拍摄原创短视频《医保开讲了》---“打击欺诈骗取医保基金行为”，东湖发布阅读量过万，被省医保局评为优秀作品，荣获2023年全省医保基金监管“安全规范年”短视频大赛三等奖。集中宣传。集中宣传月开展以来，举办三场医保政策解读及两定医药机构规范使用基金专项培训班，参加人数达800余人次，发放宣传海报556份、宣传折页1.1万份，深入各乡镇、村、社区、卫生室，通过大喇叭、大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开轮番宣传。线下宣传。联合市医保局在八一公园“百花大舞台”开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，医生专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性，累计参与活动群众500余人次。

2.做医保权益的“维护者”。持续推行“123”基金监管工作法（“1”是指强化党建引领，“2”是指建立经办机构稽核和基金监管执法两套体系，“3”是指健全分层级监管、部门联动监管、群防群治监督三项制度），全面搭建“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管格局，不断推动医保基金监管法治化、专业化、规范化，积极曝光典型案例，主动通报工作进展，大力落实举报投诉奖励制度，鼓励参保人员自觉抵制并主动检举各类违法违规行为，共同营造了“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

3.做医保基金的“守护者”。健全部门联合执法机制，协同卫健、市监、公安多次开展了联合检查。2023年，加大了对医保基金的监管力度，全覆盖监管并且查处违规行政处理定点医药机构，对辖区内定点零售药店开展了全覆盖信用等级评定检查，并召开定点医药机构警示约谈会。

（四）坚持服务于民，在医保经办中争做“贴心人”

大力推进智慧医保建设，让数据多跑路，群众少跑腿，推行“网上办”“指尖办”，依托“赣服通”、江西医保公共服务个人网厅、江西智慧医保移动客户端等平台，实现医保服务“不打烊”。“乡有窗”“村有点”全力以赴推进智慧医保“村村通”工程项目落地见效，让参保群众在家门口享受高效便捷的医保服务，不断推进医保服务提质增效。目前，智慧医保“村村通”医保刷卡结算业务全面启用。“医保+银行”网点服务圈。将医保便民服务大厅开设到银行网点，目前，我区共有江西银行东湖支行、中国农业银行滨江支行等6家服务网点，可以办理居民医保参保登记、居民信息变更登记等业务，引导群众网上办理异地就医备案、出具《参保凭证》等医保服务事项。一件事一次办。积极推进“一次不跑”和“只跑一次”，推行网上办，方便群众办理医保业务，2023年，经办窗口办件量高达22815件，其中线下办件12645件，网办件10170件。

（五）筑牢民生底线，在医疗救助中当好“定心丸”

创新医疗救助工作“三全”模式。实现参保全覆盖。依托数据共享平台，及时调取防止返贫监测数据及特困（含孤儿）财政兜底数据、医疗救助结算数据，与其他部门实现数据共享，与民政局、各街道管理处每月沟通特困、低保人员变化情况，将报送的人员信息核对无误后及时在系统做身份维护，做到有错误及时更正、有漏报及时上机，确保每一位困难群众及时享受一站式结算待遇，增强服务对象的获得感，打造“暖心、爽心”阳光医保。实现待遇保障全落实。在实施困难群众医疗救助方面，按照“救急、救难、公开、便捷”的原则，逐步提高医疗救助水平，缓解困难群众“看病难”的问题，加强与区民政局、区卫健委、区退役军人事务局等部门沟通衔接，形成救助合力。新政策文件出台后，主动对接区退役局，及时根据优抚对象名单在系统中做好身份维护，配合推进优抚对象一站式刷卡补助工作。根据省、市文件精神，探索针对基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍较重的依申请给予倾斜救助政策，帮助困难群众解决“救命钱”问题。

实现政策宣传全方位。组织各街道、管理处民政干部开展政策培训，不仅通过业务群答疑解惑，而且组织了主题培训会解读新政策，增强了基层干部医疗救助业务能力，也极大地提高了困难群众的政策知晓率和满意度。2023年，医疗救助16296人次，救助金额达1032.26万元。

二、2024年工作计划

1.围绕“大兴调查研究之风”活动，推动“人民至上、生命至上” 的理念转化为履职尽责的实际行动，引导我局党员干部牢固树立立党为公、执政为民的宗旨意识，务实促进人民健康的医疗保障制度体系，深化优化营商环境，加强行风建设和镇、街调研，用心用情解决人民群众的实际问题，以实实在在的工作成效增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

2.加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，加强医保经办机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务的监控机制，实施大数据实时动态智能监控，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。严格遵守医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。  

3.主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，创新宣传方式，拓展宣传渠道，将国家好的医保政策传达给广大人民群众，提高人民群众对医保政策的知晓率。及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。做好参保动员工作，提高效率和服务水平，调动群众参保积极性，努力做到全民参保。

4.深入推进医保政策改革工作，进一步落实门诊共济、省内无异地就医直接结算工作，积极完善医疗保障措施。重点围绕待遇、筹资、支付、监管和医药服务、医保服务等六项基本要素，在完善待遇保障、加强信息交流、规范经办流程、简化办事手续、强化内部管理、狠抓工作作风等方面花大力气、下大功夫，努力把制度优势转化为治理效能，切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。

5.动员各镇、街道、管理处加大新政策的宣传攻势，通过各种困难群众喜闻乐见的宣传载体宣传医疗救助政策进一步提高群众政策知晓率。提高各层级救助干部的业务水平。不定期举办政策培训会，对区级、街道、社区三级业务经办人员进行现场培训，让医保经办干部切实掌握医保政策、更好地做好医保服务工作。

6.按照全省统一要求和部署，结合本地实际，指导各乡村定点医疗机构真正用好智慧医保“村村通”管理平台，让老百姓享受更便捷、更公平的医保服务，让数字赋能助力东湖医保高质量发展。

三、工作意见和建议

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中共江西省委、江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，推动我区医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，努力为全区人民提供全方位、全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。根据《江西省医疗保障局 江西省政务服务管理办公室 <关于进一步强化全省基层医保经办政务服务的通知>文件要求，应大力推进我区医疗保障公共服务标准化规范化建设，构建统一的医疗保障经办管理体系，各镇（街道）、村（社区）下沉服务事项已达到各13项，扎实稳步推进政务经办服务事项下沉扩面，全力推进医保服务专员队伍建设，建议在辖区内各镇（街道）、村（社区）设立医保服务专员。与“共同缔造”深度融合，不断延伸服务触角，畅通政务办理渠道，切实打通服务“最后一厘米”，让参保群众随时随地就能找到懂政策的医保“明白人”。

中共三公 医疗保障局

2023年12月11日